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不孕不育诊断

定义

• 一对配偶未避孕、有正常性生活至少12个月而未获得临床妊娠,女方称为不孕症,男方称为不育症

• 既往从未有过妊娠史,未避孕而从未妊娠者,称为原发性不孕;既往有过妊娠史,而后未避孕连续12个月不孕者,称为继发性不孕。

• 不孕症发病率因国家、民族和地区不同存在差别,我国不孕症发病率约为7%~10%。


不孕不育症的病因

     女方因素

      盆腔因素

      排卵障碍

     男方因素

     不明原因不孕


女性不孕症

     盆腔因素

   约占不孕不育症病因的35%,常见病因包括:

     输卵管异常,慢性输卵管炎、输卵管完全阻塞或积水;

     盆腔局部或广泛的疏松或致密粘连,盆腔和输卵管功能和结构的破坏;

     子宫内膜异位症,典型病例为盆腔痛和不孕,由盆腔和宫腔免疫机制紊乱导致排卵、输卵管功能、受精、黄体生成、和子宫内膜接受性多个环节对妊娠产生影响;

     子宫内膜炎症、粘连、息肉等;

     子宫黏膜下和直径较大肌瘤、影响宫腔形态可对妊娠产生影响;

     生殖器肿瘤与不孕的关系并不确定,卵巢内分泌性肿瘤可造成持续无排卵;

     生殖道发育畸形,子宫畸形(子宫纵隔和双角子宫较为常见)、 先天性输卵管发育异常等;


女性不孕症

     排卵障碍

     25%35%。排卵障碍的病因一般按下丘脑性、垂体性、卵巢性、全身性的结构和功能异常分类。

     常见原因有:①持续性无排卵;②多囊卵巢综合征;③卵巢早衰和卵巢功能减退;④先天性性腺发育不良;⑤低促性腺激素性性腺功能不良;⑥高催乳素血症;⑦ 黄素化卵泡不破裂综合征等。

     对月经周期紊乱、年龄≥35岁、卵巢窦卵泡计数持续减少、长期不明原因不孕的夫妇,需要首先考虑排卵障碍的病因。



男性不育症

主要为生精障碍和输精障碍:

     精液异常:性功能正常,先天或后天原因所致精液异常,表现为无精、弱精、少精、精子发育停滞、畸精症等。

     性功能异常:外生殖器发育不良或勃起障碍、早泄、不射精、逆行射精等,使精子不能正常射入阴道内,均可造成男性不育。

•     免疫因素:在男性生殖道免疫屏障被破坏的条件下,精子、精浆在体内产生抗精子抗体,使射出的精子产生凝集而不能穿过宫颈黏液。



不明原因不孕症

     属于男女双方均可能同时存在的不孕因素,约占不孕病因的10%~20%

•     这是一种生育力低下的状态,可能的病因包括免疫性因素、潜在的卵子质量异常、受精障碍、隐性输卵管因素、植入失败、遗传缺陷等因素,但应用目前的检测手段无法确诊。



不孕症的检查步骤和诊断 —— 男方

应为不孕症诊断的第一步骤:

     病史采集:包括不育时间、性生活史、性交频率和时间,有无勃起和/或射精障碍、近期不育相关检查及治疗经过;既往发育史,疾病史及相关治疗史,手术史,个人职业和环境暴露史,吸烟、酗酒、吸毒史,药物治疗史及家族史。

     体格检查包括全身检查和局部生殖器检查。

•     精液常规是首选的检查项目。根据2010年发布的WHO第五版精液检测手册进行,初诊病人一般要进行2至3次精液检查,以获取基线数据。



不孕症的检查步骤和诊断 I—— 女方

病史采集:初诊时,应详细询问与不孕有关的病史

     现病史包括不孕年限、盆腹腔痛、低热、畏寒、白带异常、盆腔炎,附件炎,盆腔包块和/或腹腔手术史;近期心理、情绪、进食、过度运动史、泌乳、多毛、痤疮、体重改变史;近期辅助检查,治疗经过。

     月经史:初潮年龄、月经周期、经期、经量变化,及是否伴发痛经及其发生的时间和严重程度;婚育史:婚姻及性生活状况、避孕方法、孕产史及有无并发症;

     既往史:既往结核等特殊传染病史、既往性传播疾病史,以及治疗情况;盆腔或腹腔手术史、自身免疫性疾病史、既往重病和外伤史以及幼时的特殊患病史、慢性疾病服药史、药物过敏史;

     个人史:吸烟、酗酒、成瘾性药物、吸毒史、职业以及特殊环境、毒物接触史;

     家族史:家族中有无出生缺陷及流产史。

不孕症的检查步骤和诊断II—— 女方

     体格检查:

     体格发育及营养状况,身高、体重、体脂分布特征、乳房及甲状腺情况等;注意有无雄激素过多体征(多毛、痤疮、黑棘皮征等);

     妇科检查:

     外阴发育、阴毛分布、阴道和宫颈异常排液和分泌物;

     子宫大小、形状、位置和活动度;

     附件包块和压痛;子宫直肠凹处的包块、触痛和结节;

     盆腔和腹壁压痛和反跳痛;

     盆腔包块。

不孕症的检查步骤和诊断III —— 女方

     基础体温测定:

     周期性的基础体温测定可以大致反映排卵和黄体功能,但不能作为独立的诊断依据,推荐结合其他排卵监测的方法辅助使用。

     B型超声监测卵泡发育:推荐使用经阴道超声,检测包括:

     子宫:大小和形态、肌层回声、子宫内膜的厚度和分型。

     卵巢基础状态:卵巢的体积、双侧卵巢内210mm直径的窦卵泡计数、优势卵泡的直径。卵巢内异常回声的大小及回声特征。

     是否有输卵管积水征象、是否有盆腔积液征象。


不孕症的检查步骤和诊断IV —— 女方

     基础激素水平测定:

     一般在排卵异常和高育龄妇女(>35岁)中进行。周期第24dFSHLHE2可反映卵巢的储备功能和基础状态;P证实是否发生排卵;TSH反映甲状腺功能;PRL反映是否存在高催乳素血症;T反映高雄激素血症等内分泌紊乱导致的排卵障碍。

     输卵管通畅度检查:

     子宫输卵管X线造影,在月经、短效避孕药使用周期或无排卵周期,阴道流血干净后37d进行。观察造影剂注入的动态变化,注意检查宫腔形态、位置;输卵管走行、形态、位置;以及盆腔内造影剂弥散情况。

•     子宫输卵管超声造影,通过向宫腔注液或造影剂,可在超声下观察子宫腔的形态和占位,同时观察输卵管的通畅情况。



不孕症的检查步骤和诊断V —— 女方

     宫腔镜检查

  观察子宫腔形态、内膜的色泽和厚度、双侧输卵管开口、是否有宫腔粘连、畸形、息肉、黏膜下肌瘤等病变。联合腹腔镜时可分别在输卵管内口插管,注射染料(美蓝),以判别输卵管的通畅度。

     腹腔镜检查

  腹腔镜诊断可与腹腔镜治疗手术同时进行。用于盆腔情况的检查诊断,直视下观察子宫附件的大小和形态、输卵管病变以及有无盆腔粘连,可以同时进行腹腔镜粘连分离术和异位病灶电灼术、子宫肌瘤剔除术等。进行输卵管通液试验可在直视下观察输卵管的形态、通畅度及周围有无粘连。



女性不孕的治疗

    生活方式的改善和调整

   控制体重,改善营养,纠正贫血,注意年龄,调整心理

    诱导排卵

   针对排卵障碍的病因,选择适当的促排卵药物和方案;注意防范并发症

    盆腔因素的纠治

   恢复解剖,重建功能,改善和提高生育能力

    辅助生殖技术

    掌握指征,谨慎应用,提高治疗效果


女性不孕的治疗 —— 盆腔因素I

     输卵管因素:

     一般疗法:对卵巢功能良好、不孕年限<3年的年轻患者,先试行期待治疗,也可以配合中医药的调整。

     输卵管成形术:大多在腹腔镜下进行,恢复输卵管伞端结构和功能。对输卵管严重积水,可行输卵管切除或阻断,为辅助生殖技术准备。

     卵巢肿瘤:

     腹腔镜下切除有内分泌功能的;较大直径和性质不明的卵巢肿瘤,倾向于手术探查,根据快速病理诊断考虑是否进行保留生育能力的手术。

     子宫病变:

     子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉、子宫纵隔、宫腔粘连等可行宫腔镜下切除、粘连分离或矫形手术。

 女性不孕的治疗 —— 盆腔因素II

  子宫内膜异位症:

首诊应进行腹腔镜诊断和治疗,处理异位病灶,恢复盆腔结构,改善受孕环境;

  对中重度病例术后可辅以孕激素或GnRH-a治疗3~6个周期。重症和复发者可考虑辅助生殖技术帮助妊娠;

对于复发性内异症、卵巢功能明显减退的患者,慎重盆腔和卵巢手术,可直接采用辅助生殖技术。

生殖系统结核:

  活动期应行抗结核治疗,用药期间应严格避孕。因盆腔结核多累及输卵管和子宫内膜,多数患者需借助辅助生殖技术妊娠。

女性不孕的治疗 —— 排卵障碍

诱导排卵常用药物和方案

氯米芬(克罗米芬)

尿促性腺激素(hMG

绒促激素(hCG

基因重组FSHrFSH



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